Rzadkie bóle głowy imitujące migrenę

W artykule omówiono rzadko występujące samoistne bóle głowy oraz objawowe bóle głowy, które imitują migrenę i w związku z tym powodują pomyłki diagnostyczne.

 Bóle głowy dzielimy na samoistne, czyli pierwotne, których patogeneza nie jest wyjaśniona, oraz objawowe, wskazujące na inną, często zagrażającą pacjentowi chorobę. Objawowe bóle głowy stanowią zwykle jeden z objawów określonych chorób, np. zapalnych, naczyniowych, stanów rozrostowych, mogą być też wynikiem urazu głowy. W populacji ogólnej występują one rzadziej niż bóle głowy samoistne. Ważne jest różnicowanie, czy ból głowy stanowi objaw towarzyszący innej jednostce nozologicznej lub zespołowi objawowemu, czy też jest samoistnym bólem głowy, np. migreną.

Nie należy pochopnie rozpoznawać migreny, jeżeli nie są spełnione kryteria jej rozpoznania.

Migrena jest jedną z najczęstszych, znanych od wieków chorób. Przypadki migreny stanowią kilkanaście procent wszystkich bólów głowy.

Migrenę dzielimy na migrenę bez aury i migrenę z aurą. Migrenę bez aury należy rozpoznać, gdy u chorego stwierdza się przynajmniej pięć napadów spełniających kryteria diagnostyczne opracowane przez Headache Classification Committee IHS:

  • napad trwa od 4 do 72 h (wyjątkiem są dzieci <15 r.ż., u których napad może trwać od 1 h)
  • napad wiąże się z co najmniej dwoma objawami z poniższych
    • połowiczy ból głowy
    • pulsujący charakter bólu
    • nasilenie bólu umiarkowane lub znaczne, upośledzające codzienną aktywność
    • pogarszanie się stanu chorego w wyniku zwykłej aktywności fizycznej
  • w czasie napadu występują
    • nudności i/lub wymioty
    • fotofobia i fonofobia.

Natomiast migrenę z aurą rozpoznajemy, gdy wystąpią co najmniej dwa takie same napady rozpoczynające się jednym lub kilkoma odwracalnymi objawami neurologicznymi dotyczącymi kory lub pnia mózgu, które narastają powoli w ciągu kilku minut (5-20 min) i trwają do 60 min, po nich następuje najczęściej krótkotrwała, nie dłuższa niż 60 min przerwa bezobjawowa oraz ból głowy z nudnościami, wymiotami, wrażliwością na światło i hałas. Najczęstszą postacią aury jest jej postać typowa, w której dochodzi do zaburzeń wzrokowych i/lub jednostronnych zaburzeń czucia, i/lub niedowładu połowiczego, zaburzeń mowy. Podczas aury wzrokowej pojawiają się mroczek migocący, czyli błyszcząca i rozszerzająca się plama w środku pola widzenia, zygzaki, błyski, ubytki w polu widzenia. Rzadką postacią migreny z aurą jest rodzinna migrena połowiczoporaźna. Migrena z aurą, w której objawy ogniskowe związane są z pniowymi zaburzeniami czynności (dyzartria, zawroty głowy, szum w uszach, upośledzenie słuchu, podwójne widzenie, ataksja, obustronne parestezje, obustronne niedowłady, ilościowe zaburzenia świadomości), jest określana jako migrena z aurą pochodzącą z pnia mózgu (poprzednia nazwa: migrena typu podstawnego).

Samoistne bóle głowy

Klasterowy ból głowy

Klasterowy ból głowy jest względnie rzadki – występuje u mniej niż 1% populacji ogólnej. Wydaje się, że częstość tego samoistnego bólu głowy wynosi 0,1-0,2% w populacji ogólnej, z wybitną i charakterystyczną predominacją u mężczyzn. Ból głowy jest jednostronny – i to właściwie jedyna wspólna cecha z bólem migrenowym, jednak pomyłki diagnostyczne zdarzają się często.

Charakterystyczna lokalizacja klasterowego bólu głowy obejmuje okolicę oka, czoła i skroni. Uważa się, że jest to najsilniejszy ból znany człowiekowi. Napad bólu głowy trwa 15-180 min, występuje z częstością raz na dwa dni, do ośmiu napadów dziennie, często budzi pacjenta niedługo po zaśnięciu. Bólowi głowy musi towarzyszyć ≥1 dolegliwość albo objaw autonomiczny, które obejmują tożstronną z bólem okolicę: przekrwienie spojówki, łzawienie, opadnięcie powieki, zwężenie źrenicy, uczucie zatkania przewodu nosowego lub wyciek surowiczy z nosa, wzmożona potliwość w okolicy czołowej. Wszystkie te objawy nie są typowe dla napadu migreny. Bóle głowy występują „klasterowo” w przedziale czasowym obejmującym tygodnie lub miesiące, ze zmiennymi okresami remisji.

Rozpoznanie tego bólu głowy często jest opóźnione. Najczęściej błędnie rozpoznaje się migrenę, choć nie tylko cechy bólu, lecz także częstsze występowanie u mężczyzn, typowy klasterowy przebieg i krótsze trwanie pojedynczego epizodu bólu przeczą takiemu rozpoznaniu.5-8

Napadowa hemikrania

Napadowa hemikrania (paroxysmal hemicrania) charakteryzuje się napadowymi, jednostronnymi bólami głowy, podobnymi do klasterowego bólu głowy, jednak bóle te trwają krócej i pojawiają się częściej. Z migreną łączy ją to, że występuje z wyraźną przewagą u kobiet. Jest to choroba bardzo rzadka – częstość jej występowania w populacji pozostaje nieznana, w stosunku do klasterowego bólu głowy stanowi najprawdopodobniej 1-3%.

Wiek zachorowania jest podobny jak u pacjentek chorujących na migrenę. Obydwie choroby cechują się też dobrą reakcją na indometacynę, jednak napadowa hemikrania jest indometacynozależnym bólem głowy i inne niesteroidowe leki przeciwzapalne (NLPZ) nie będą w tym wypadku skuteczne. Dodatkowo długoterminowa terapia indometacyną w tym bólu głowy pozostaje często leczeniem z wyboru, co w migrenie nie jest wskazane.

Do rozpoznania napadowej hemikranii upoważnia stwierdzenie co najmniej 20 ataków silnego jednostronnego bólu, obejmującego oczodół i okolicę nadoczodołową, trwającego od 2 do 30 min, z częstością ataków >5/24 h (nawet do 40/24 h). Bólowi towarzyszą po stronie napadu:

  • nastrzyknięcie/przekrwienie spojówek
  • uczucie zatkania nosa lub wyciek surowiczy
  • obrzęk powieki
  • wzrost potliwości czoła i twarzy (górny kwadrant)
  • zwężenie źrenicy
  • opadnięcie powieki.

Wymienione objawy są nietypowe dla napadu migreny.5

SUNCT i SUNA

Są to bóle całkowicie różne od napadów migreny, jednak nieprawidłowo i naprędce przeprowadzone badanie podmiotowe może skutkować rozpoznaniem migreny.1-3 SUNCT (short-lasting unilateral neuralgiform headache attacks with conjunctival injection and tearing) to krótkotrwałe napady jednostronnego bólu głowy przypominającego neuralgię z przekrwieniem spojówki i łzawieniem. Zespół SUNCT jest bardzo rzadkim samoistnym bólem głowy. Kryteria rozpoznania obejmują wystąpienie co najmniej 20 napadów pojawiającego się bardzo często (3-200 razy dziennie) jednostronnego, przypominającego pchnięcie nożem lub pulsującego bólu głowy, umiejscowionego w oczodole, ponad oczodołem lub w okolicy skroni i trwającego 5-240 s, któremu towarzyszą przekrwienie spojówki i łzawienie po tej samej stronie.9

SUNA (short-lasting unilateral neuralgiform headache attacks with cranial autonomic features) to krótkotrwałe napady jednostronnego bólu o charakterze neuralgii z objawami autonomicznymi, bardzo rzadko spotykane, ale ujęte w najnowszej klasyfikacji. SUNA, podobnie jak SUNCT, należy do trójdzielno-autonomicznych bólów głowy; napad trwa od 2 s do 10 min i zdarza się co najmniej raz w ciągu 30 minut. Bólowi towarzyszą objawy autonomiczne takie jak w SUNCT oraz wyciek z nosa i obrzęk powiek.8,10

Szyjnopochodny ból głowy

Ból w szyjnopochodnym bólu głowy może obejmować szyję, okolicę potyliczną, okolicę żuchwy, gałek ocznych, ale też ramiona. Ból ma zazwyczaj charakter połowiczy i lokalizację zbliżoną do napadu migreny, jednak głównym objawem zespołu jest jednostronny ból bez zmiany strony. Ból wykazuje umiarkowane nasilenie, jest niepulsujący, może trwać od kilku godzin (tak jak w migrenie) do kilku tygodni. Incydent bólowy prowokowany jest przez ucisk tożstronnej okolicy kręgosłupa szyjnego lub przez utrzymywanie głowy i szyi w niewygodnej pozycji. Zebranie wywiadu od chorego i przebycie urazu typu „biczowego” (whiplash injury) ułatwiają rozpoznanie.

Typowe leczenie przeciwmigrenowe nie zmniejsza dolegliwości bólowych. Następuje to przez wykonanie blokady nerwu potylicznego większego i/lub drugiego/trzeciego korzenia szyjnego po stronie bólu za pomocą środków do znieczulenia miejscowego, takich jak prokaina lub bupiwakaina.5,6 Szyjnopochodny ból głowy najczęściej jest rozpoznawany u 30-40-latków, z przewagą kobiet. Ze względu na towarzyszące bólowi objawy migrenopodobne szyjnopochodny ból głowy był nazywany migreną szyjną i dlatego też ten rodzaj bólu imituje napad migreny.11

Śródsenny ból głowy

Śródsenny ból głowy (hypnic headache, alarm clock headache) jest rzadkim samoistnym bólem głowy. Do tej pory na całym świecie opisano kilkadziesiąt przypadków tego rodzaju bólu głowy.12-14 Częstość występowania śródsennego bólu głowy szacuje się na 0,07% populacji ogólnej.15

Śródsenny ból głowy budzi chorego o tej samej godzinie (pomiędzy 1.00 a 6.00 rano) przynajmniej 15 razy w miesiącu i trwa 15-180 min, rzadziej dłużej. Cechę wspólną z migreną stanowi wybudzanie pacjenta w nocy, jednak kryterium czasowe u większości chorych pozostaje różne. Także lokalizacja bólu nie jest typowa dla migreny. Występuje on zwykle po obu stronach, przeważnie w okolicy czołowej, często jest opasujący, ma umiarkowane lub niewielkie nasilenie. Na ogół nie pojawiają się żadne objawy autonomiczne, lecz wystąpienie nudności lub fotofobii czy fonofobii nie neguje rozpoznania choroby. Konieczne jest wykluczenie innych przyczyn bólu głowy.

W różnicowaniu śródsennego bólu głowy należy brać pod uwagę inne samoistne bóle głowy, które pojawiają się w nocy, w tym napady migreny. Chorują i kobiety, i mężczyźni, choć nieco częściej kobiety w wieku dojrzałym lub starszym (>50 r.ż.).

Samoistny kłujący ból głowy

Samoistny kłujący ból głowy (idiopathic stabbing headache, ice-pick pain) zlokalizowany jest wyłącznie lub przede wszystkim w zakresie unerwienia I gałęzi nerwu trójdzielnego, ma charakter kłujący i trwa sekundy. Najczęściej nawraca w ciągu godzin lub dni. Nie towarzyszą mu żadne objawy, a badania neurologiczne i laboratoryjne nie wykazują odchyleń od stanu prawidłowego. Na ten ból głowy bardzo często chorują osoby z migreną i dlatego samoistny kłujący ból głowy może być mylnie rozpoznawany jako napad migreny.16

Ból głowy po zjedzeniu lodów

Ból głowy po zjedzeniu lodów (ice-cream headache) powstaje w czasie połykania zimnych pokarmów lub płynów, trwa do 5 min i jest zlokalizowany w okolicy czołowej. Nie towarzyszą mu inne dolegliwości. Występuje rodzinnie lub u osób chorujących na migrenę, z którą może być mylony również w związku ze spożyciem pokarmów, np. lodów, ale czekoladowych lub zawierających orzechy – produkty te są uważane za czynniki wyzwalające napad migreny.17

Ból głowy związany z działaniem zimna z zewnątrz

Ból głowy związany z działaniem zimna z zewnątrz (cold-stimulus headache) powstaje w wyniku oddziaływania zimna, jest obustronny, promieniuje od szczytu głowy do potylicy i obu skroni. Jego nasilenie zależy od czasu trwania bodźca.17 Ból pojawia się w ciągu minut od początku narażenia na zimno z zewnątrz, a ustępuje zwykle po zaprzestaniu ekspozycji na zimno (lub noszeniu czapki w mroźne dni). Lokalizacja i czas trwania bólu mogą się pokrywać z kryteriami rozpoznania migreny.

Łagodny ból głowy po gorącej kąpieli

Łagodny ból głowy po gorącej kąpieli (benign hot bath-related headache) to nawracający wielogodzinny (jak w migrenie) ból, który występuje po gorącej kąpieli (łączonej z rozszerzeniem naczyń wewnątrzczaszkowych stwierdzanym w napadzie migreny). W każdym przypadku podejrzenia tej postaci bólu głowy konieczne jest wykluczenie zatrucia tlenkiem węgla.18

Łagodny kaszlowy ból głowy

Łagodny kaszlowy ból głowy (benign exertional headache) jest obustronny, występuje nagle przy kaszlu, kichaniu lub innej czynności związanej z wykonywaniem próby Valsalvy. Ból umiejscawia się na szczycie głowy, w okolicy potylicznej, czołowej lub skroniowej. Może promieniować do nasady nosa. Trwa krócej niż minutę, ale ból tępy może się utrzymywać kilka godzin. Z reguły nie towarzyszą mu żadne objawy autonomiczne. Występuje u obu płci, choć nieco częściej u mężczyzn i osób po 40 r.ż. Może współwystępować z migreną (jednocześnie należy pamiętać, że kaszel nasila dolegliwości migrenowe).4,16,19,20

Łagodny wysiłkowy ból głowy

Łagodny wysiłkowy ból głowy (benign cough headache) jest spowodowany wysiłkiem różnego rodzaju, ma charakter pulsujący i trwa od 5 min do 24 h, czyli kryterium czasowe dla migreny może być spełnione. Zlokalizowany jest w okolicy czołowej lub potylicznej, czasami jednostronnie. Najczęściej dotyczy młodych mężczyzn, po kilku latach trwania dolegliwości dochodzi do utrwalonej remisji, może współistnieć z migreną.21

W diagnostyce różnicowej konieczne jest wykluczenie guza mózgu, zwłaszcza zlokalizowanego w tylnej jamie czaszki, krwotoku mózgowego, malformacji naczyniowych i rozpoczynającego się wodogłowia. Ból głowy w trakcie wysiłku fizycznego może pojawiać się w wadach rozwojowych związanych ze złączem czaszkowo-kręgowym.

Ból głowy związany z uciskiem z zewnątrz

Ból głowy związany z uciskiem z zewnątrz (dawniej określany jako swim-goggle headache) jest bólem ciągłym, łączącym się bezpośrednio z uciskiem na czoło lub owłosioną skórę głowy. Umiejscawia się w strefie działania ucisku. Podstawowe kryterium rozpoznania to całkowite ustąpienie dolegliwości po usunięciu ucisku i nawrót bólu po ponownym zadziałaniu bodźca uciskowego. Co istotne, zarówno sam ucisk, jak i ten rodzaj bólu głowy mogą być czynnikami wyzwalającymi napad migreny.22

Monetowy ból głowy

Monetowy ból głowy23 (nummular headache, dawniej: coin-shaped cephalgia) to ból o łagodnym lub umiarkowanym nasileniu, umiejscowiony w rejonie unerwienia przez zakończenia nerwu trójdzielnego, głównie jego pierwszej gałęzi. Lokalizacja tego bólu obejmuje owalny obszar o kształcie monety, typowo o średnicy 2-6 cm. Ból trwa od kilku sekund i narasta w czasie 10 min do 2 h, z okresami remisji trwającymi tygodnie lub miesiące – w tym czasie w obszarze bólu mogą występować zaburzenia czucia lub dyskomfort. Po tygodniach lub miesiącach remisji ból ponownie pojawia się w tej okolicy. Monetowy ból głowy nie jest znany nawet neurologom, dlatego często bywa błędnie rozpoznawany jako migrena.

Objawowe bóle głowy4

Bóle głowy w malformacjach naczyniowych

Malformacje naczyniowe nie są rzadkie i w ich przebiegu może występować ból głowy z częstością nieokreśloną precyzyjnie w literaturze. Ból głowy bywa objawem – często jedynym, pojawiającym się połowiczo, napadowo i jednostronnie – niepękniętych tętniaków naczyń mózgu, malformacji tętniczo-żylnych czy naczyniaka jamistego. Mogą one przypominać napad migreny, gdyż często towarzyszą im nudności i wymioty. Wybitna jednostronność napadów migreny powinna budzić wątpliwości co do rozpoznania choroby samoistnej. Jeśli tętniak znajduje się w tętnicy łączącej tylnej lub szyjnej wewnętrznej w obrębie zatoki jamistej, to poza bólem głowy może wywoływać ucisk na nerwy gałkoruchowe (III i IV) oraz niedowład mięśni unerwionych przez te nerwy. Często występują napady padaczkowe i ogniskowe objawy neurologiczne, które ułatwiają rozpoznanie innej przyczyny niż napad migreny. W takim przypadku należy wykonać badanie neuroobrazowe z opcją angiograficzną.

Rozwarstwienie tętnicy szyjnej wewnętrznej

Ból głowy w przebiegu rozwarstwienia tętnicy szyjnej wewnętrznej jest najczęściej bólem połowiczym, promieniującym od szyi do twarzy. Może wystąpić nagle po kolizji komunikacyjnej z ruchem szyi i głowy typu odgięciowego lub uciskiem z pociągnięciem pasów bezpieczeństwa przebiegających w okolicy szyi. Często dotyczy osób z chorobami tkanki łącznej. Lokalizacja bólu bywa zmienna, ale może też imitować napad migreny. Ból połowiczy trwa jednak o wiele dłużej: do 3 tygodni. Powikłaniem rozwarstwienia tętnicy szyjnej może być półkulowy udar niedokrwienny. Zdarza się, że bólowi głowy towarzyszą objawy autonomiczne podobne do występujących w czasie napadu migreny.24,25

Olbrzymiokomórkowe zapalenie tętnic

Jest to układowa choroba naczyń tętniczych. U większości chorych proces patologiczny obejmuje tętnicę skroniową, dlatego choroba bywa nazywana zapaleniem tętnicy skroniowej. Częstość występowania olbrzymiokomórkowego zapalenia tętnic zależy od wieku: najczęściej chorują osoby starsze, co nie jest typowe dla migreny. Główny objaw to ból głowy, początkowo kłujący, później ciągły, a jego lokalizacja jest albo połowicza (imitująca napad migreny), albo uogólniona. U większości chorych ból występuje po jednej stronie, promieniuje do przodu twarzy i żuchwy, zajmując połowę twarzy. Nasila się w godzinach nocnych. Tętnica skroniowa jest pogrubiała, powrózkowato napięta, bolesna palpacyjnie. Pacjent skarży się na uogólnione bóle mięśni i stawów, osłabienie, wzmożoną nocną potliwość, brak łaknienia i spadek masy ciała. Rozpoznanie choroby i szybkie podjęcie leczenia są bardzo ważne ze względu na grożące powikłania, mianowicie zajęcie procesem zapalnym innych tętnic: ocznej, środkowej siatkówki, wieńcowych i naczyń mózgowych.

Choroby uszu

Ostre zapalenie ucha środkowego czy wyrostka sutkowatego powoduje ból głowy początkowo w okolicy zajętego ucha. Następnie ból promieniuje do okolicy skroniowej, karku i potylicy i zajmuje najczęściej połowę głowy. Może więc imitować napad migreny, szczególnie jeżeli u chorego wcześniej stwierdzano i rozpoznawano migrenę.

Zapalenie zatok obocznych nosa

Bóle głowy w przebiegu zapalenia zatok są częste i mają charakter tępy, rozpierający, czasami o charakterze dyskomfortu. Pojawiają się w godzinach porannych, z towarzyszącym wzrostem temperatury, wydzieliną z nosa i obrzękiem błony śluzowej górnych dróg oddechowych. Nasilają się przy schylaniu głowy, dźwiganiu, w czasie wykonywania czynności typowych dla próby Valsalvy (przy kaszlu, kichaniu, podczas parcia na stolec). Lokalizacyjnie pokrywają się zwykle z zajętą procesem zapalnym zatoką, ale mogą być połowicze, obustronne lub (w przypadku zapalenia zatok czołowych i klinowej) rzutować się na okolicę potyliczną. Ostre zapalenie zatok obocznych nosa raczej nie jest mylone z migreną, ale przewlekłe może imitować napady migreny, szczególnie jeżeli bóle przebiegają napadowo.

Zespół stawu skroniowo-żuchwowego

Może być przyczyną uporczywych tępych bólów głowy i twarzy, z okresami zaostrzeń imitujących napad migreny, choć częściej neuralgii. Początkowo ból umiejscowiony jest w rzucie stawu skroniowo-żuchwowego i pojawia się po rozpoczęciu żucia. Promieniuje do ucha, skroni, potylicy, karku, czasem do szczytu głowy, z reguły jednostronnie i połowiczo. Nierzadko występują nudności.

Jaskra

Jaskra nie jest rzadkim bólem głowy, ale może imitować napad migreny. Ból głowy występuje w czasie ostrego napadu jaskry z wąskim kątem przesączania i wzrostem ciśnienia śródgałkowego. Początkowo obejmuje gałkę oczną, następnie rozprzestrzenia się w górnym kwadrancie twarzy, czasami jest połowiczy, imituje napad migreny. Często towarzyszą mu mdłości i wymioty, fotofobia z łzawieniem, nastrzyknięciem spojówki oraz upośledzenie ostrości wzroku. Postępowanie terapeutyczne w napadzie musi być natychmiastowe, ponieważ powikłaniem jest utrata wzroku.

Guz mózgu

Ból głowy w przebiegu guzów mózgu nie jest zjawiskiem niezwykłym, a samo występowanie guzów wewnątrzczaszkowych nie należy do rzadkości, jednak guzy wewnątrzkomorowe, balotujące i utrudniające krążenie płynu mózgowo-rdzeniowego nie zdarzają się często. Dodatkowo jeśli taki guz nie daje innych objawów poza napadowymi bólami głowy z wymiotami, zawrotami, może być rozpoznawany jako choroba samoistna i imitować napad migreny. Najczęściej napad Brunsa trwa krócej niż napad migreny, a występowanie wymiotów bez nudności musi budzić podejrzenie innej choroby.

Podsumowanie

Migrena jest najczęściej rozpoznawanym bólem głowy, jednak w wielu przypadkach to rozpoznanie bywa błędne. Niedostateczne badanie chorego nie pozwala bowiem na zdiagnozowanie chorób imitujących migrenę, ale nią niebędących.26 U pacjenta z bólem głowy należy zwrócić uwagę na charakterystyczne dla choroby objawowej cechy:

  • odchylenia w stanie przedmiotowym – ogólnym, neurologicznym, okulistycznym, otolaryngologicznym
  • wiek pojawienia się dolegliwości bólowych – <5 r.ż. lub >50 r.ż.
  • początek bólu związany z wysiłkiem fizycznym, aktywnością seksualną, kaszlem, kichaniem
  • inny charakter bólu niż dotychczas
  • narastanie bólu w czasie
  • występowanie objawów ogniskowych (nawet przemijających) innych niż typowe dla aury wzrokowej w postaci mroczka migocącego
  • objawy bólowe typowe dla piorunowego bólu głowy
  • występowanie zaburzeń świadomości, napadów drgawkowych, wymiotów, bez poprzedzających nudności
  • współistnienie choroby ogólnoustrojowej (zapalnej, nowotworowej)
  • uraz głowy w wywiadzie
  • nieprawidłowy zapis elektroencefalograficzny o charakterze zogniskowanym.

Są to objawy zagrażające u pacjenta z bólem głowy – sugerują one inny niż samoistny charakter bólu. Powyższa lista została opracowana przez prof. Adama Stępnia we współpracy z Polskim Towarzystwem Bólów Głowy. Opisane w artykule samoistne bóle głowy są rzadkimi i wyjątkowymi jednostkami chorobowymi – ze względu na szybkość ustępowania, ściśle określone czynniki wyzwalające i towarzyszące objawy autonomiczne. Objawowe bóle głowy imitujące napad migreny można rozpoznać dzięki cierpliwemu i dokładnemu badaniu pacjenta, zarówno podmiotowemu, jak i przedmiotowemu. Często konieczna jest diagnostyka neuroobrazowa w celu wykluczenia poważnych chorób dających podobne dolegliwości, ale wymagających odmiennego postępowania terapeutycznego. Ważne jest zatem umiejętne rozpoznanie tych dolegliwości.

autor: dr hab. n. med. Izabela Domitrz; Katedra i Klinika Neurologii, WUM, Warszawa

źródło: podyplomie.pl

Dodaj komentarz